Дилтиазем

Одна таблетка содержит:
Действующее вещество: дилтиазема гидрохлорид - 90,00 мг.
Вспомогательные вещества: магния стеарат, лактозы моногидрат, масло касторовое гидрогенизированное, макрогол 6000.

Дилтиазем является производным бензотиазепинов; обладает антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью. Блокатор "медленных" кальциевых каналов (БМКК), снижает внутриклеточное содержание ионов кальция в кардиомиоцитах и клетках гладкой мускулатуры кровеносных сосудов, расширяет коронарные и периферические артерии и артериолы, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), тонус гладкой мускулатуры, усиливает коронарный, мозговой и почечный кровоток, урежает частоту сердечных сокращений (ЧСС).Антиаритмическое действие обусловлено подавлением транспорта ионизированного кальция в тканях сердца, что приводит к увеличению эффективного рефрактерного периода и удлинению времени проведения в атриовентрикулярном (AV) узле (имеет клиническое значение у больных с синдромом слабости синусового узла, пациентов пожилого возраста, у которых блокада кальциевых каналов может препятствовать генерации импульса в синусовом узле и вызывать синоатриальную (SA) блокаду. Нормальный предсердный потенциал действия или внутрижелудочковое проведение не изменяются (на нормальный синусовый ритм обычно не влияет), но при снижении амплитуды сокращения предсердий скорость деполяризации и скорость проведения уменьшаются. Антероградный эффективный рефрактерный период в дополнительных обходных пучках проведения может укорачиваться. Антиангинальное действие обусловлено расширением периферических сосудов и снижением системного артериального давления (постнагрузки), что приводит к уменьшению напряжения стенки миокарда и его потребности в кислороде. В концентрациях, не приводящих к появлению отрицательного инотропного эффекта, вызывает релаксацию гладкой мускулатуры коронарных сосудов и дилатацию как крупных, так и мелких артерий.Антигипертензивное действие обусловлено дилатацией резистивных сосудов и снижением ОПСС. Степень снижения артериального давления (АД) коррелирует с его исходным уровнем (у "нормотоников" отмечается минимальное влияние на АД). Снижение артериального давления отмечается как в положении "лежа", так и "сидя". Редко вызывает постуральную артериальную гипотензию и рефлекторную тахикардию. Не изменяет или незначительно снижает максимальную ЧСС при нагрузке. Длительная терапия не приводит к гиперкатехоламинемии, увеличению активности ренин-ангиотензинальдостероновой системы. Уменьшает почечные и периферические эффекты ангиотензина II. Улучшает диастолическое расслабление миокарда при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, гипертрофической кардиомиопатии, снижает агрегацию тромбоцитов.Обладает минимальным действием на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В течение длительной (8 мес.) терапии не развивается толерантность. Не влияет на липидный профиль крови.Способен вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертензией.Максимальная выраженность гипотензивного эффекта достигается в течение 2 недель.

Симптоматическая ишемическая болезнь сердца:
- хроническая стабильная стенокардия (стенокардия напряжения);
- нестабильная стенокардия (нарастающая стенокардия, стенокардия покоя);
- вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала, вариантная стенокардия).
Артериальная гипертензия.

- Повышенная чувствительность (аллергия) к дилтиазему гидрохлорид или к любому из компонентов препарата;
- АВ-блокада II или III степени, СА-блокада II или III степени, синдром слабости синусового узла, за исключением пациентов с кардиостимулятором;
- шок;
- острый инфаркт миокарда с такими осложнениями, как брадикардия, выраженная артериальная гипотензия, левожелудочковая недостаточность; острая сердечная недостаточность;
- трепетание/фибрилляция предсердий в сочетании с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (риск возникновения желудочковой тахикардии); брадикардия (ЧСС менее 50 уд/мин, в покое); беременность и кормление грудью;
- одновременное применение с инфузией дантролена (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами");
- одновременное применение с ивабрадином (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами").
- Во время лечения препаратом не следует одновременно вводить внутривенно бета-блокаторы.

Дилтиазем гидрохлорид противопоказан к применению при беременности и в период грудного вскармливания.
Беременность
Нет достаточно данных о применении дилтиазема беременными женщинами. Были зарегистрированы два случая сердечно-сосудистой недостаточности у новорожденных, чьи матери принимали дилтиазем гидрохлорид в первом триместре беременности. Исследования на животных с применением дилтиазема гидрохлорида выявили репродуктивную токсичность, в том числе тератогенное действие. По этим причинам дилтиазем гидрохлорид противопоказан к применению при беременности (см. раздел "Противопоказания"). Женщинам в репродуктивном возрасте до назначения дилтиазема гидрохлорида следует исключить беременность. Во время лечения дилтиазема гидрохлоридом должны быть использованы адекватные методы контрацепции.
Период грудного вскармливания
Дилтиазем проникает в грудное молоко, поэтому его применение в период грудного вскармливания противопоказано. При необходимости применения дилтиазема гидрохлорида кормление грудью следует прекратить (см. раздел "Противопоказания").

Таблетки принимают внутрь, целиком, запивая небольшим количеством воды. Таблетки нельзя измельчать или разжевывать.
Обычно назначают по 90 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки. Средняя суточная доза составляет 180-240 мг. Максимальная суточная доза составляет 360 мг. Коррекцию режима дозирования можно проводить только через две недели.
Лечение препаратом обычно является долговременным. Прекращение терапии или изменение дозировки может произойти только по назначению врача.
Нельзя прекращать прием внезапно, особенно пациентам со стенокардией. При необходимости прекращения приема препарата следует проводить постепенно. Необходимо принять пропущенную дозу сразу, как только обнаружится упущение. Затем продолжить прием по установленной схеме. Не следует принимать двойную дозу, чтобы возместить пропущенный прием.
Пациенты с почечной и/или печеночной недостаточностью
Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью.
Пациенты пожилого возраста
Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пожилым пациентам.
Дети
Поскольку безопасность и эффективность дилтиазема у детей до 18 лет не установлены, его применение у детей до 18 лет не рекомендуется.

Дантролен (в/в)
Фибрилляция предсердий с летальным исходом наблюдалась у животных при одновременном внутривенном введении дантролена и верапамила. По этой причине, следует избегать одновременного внутривенного введения дантролена и дилтиазема (см. раздел "Противопоказания").
Литий
Риск повышения индуцированной литием нейротоксичности.
Дилтиазема гидрохлорид может усиливать действие препаратов для снижения артериального давления при одновременном применении.
При одновременном применении дилтиазема с препаратами, которые уменьшают сократимость миокарда, ЧСС и/или подавляют импульсы (AV-проводимость) (например, бета-блокаторы, антиаритмические средства или сердечные гликозиды), возможно усиление эффекта, например, более высокая степень AV-блокады, снижение ЧСС, значительное снижение артериального давления и возможное возникновение сердечной недостаточности.
По этим причинам, при одновременном применении дилтиазема гидрохлорида с этим типом препаратов необходимо тщательное наблюдение за пациентами. При лечении дилтиаземом гидрохлоридом следует избегать одновременного внутривенного введения бета-блокаторов (см. раздел "Противопоказания").
Дилтиазем гидрохлорид может ингибировать метаболизм лекарственных средств, которые метаболизируются с помощью определенных ферментов Р-450, особенно группы цитохрома-3А. К ним относятся ингибиторы HMG-CoA-редуктазы, метаболизирующиеся через CYP3A4, такие как симвастатин, ловастатин или аторвастатин. Это может привести к повышенной и/или длительной эффективности этих лекарственных средств, включая их побочные эффекты (например, рабдомиолиз, миозит или гепатит). При необходимости одновременного приема с дилтиаземом следует применять, статин, который не метаболизируется CYP3A4 или требуется тщательный мониторинг на выявление признаков и симптомов возможной токсичности статинов.
Ингибиторы mTOR (мишени рапамицина у млекопитающих)
При одновременном приеме внутрь 10 мг сиролимуса в форме раствора и 120 мг дилтиазема, Сmах и AUC сиролимуса (субстрат CYP3A4) увеличивались соответственно в 1,4 и 1,6 раз. Дилтиазем может увеличивать концентрацию эверолимуса в крови за счет замедления его метаболизма под влиянием CYP3A4 или выделения эверолимуса из клеток кишечника с помощью Р-гликопротеина.
Снижение дозы индукторов mTOR, таких как сиролимус, темсиролимус или эверолимус, может оказаться необходимым при одновременном применении с дилтиаземом.
При одновременном применении с дилтиаземом гидрохлоридом возможно повышение концентрации карбамазепина, альфентанила, теофиллина, циклоспорина, а также концентрации дигоксина и дигитоксина в плазме крови. По этим причинам нужно обращать внимание на симптомы передозировки этими препаратами, в итоге, определить концентрацию препарата в плазме и при необходимости, снизить дозу действующего вещества ( раздел "Особые указания").
Дилтиазем значительно увеличивает плазменные концентрации мидазолама и триазолама и продлевает их период полувыведения. Особое внимание должно быть обращено при назначении бензодиазепинов короткого действия метаболизирующихся через CYP3A4 у пациентов, получающих дилтиазем (см. раздел "Особые указания").
Рифампицин
Существует риск снижения плазменной концентрации дилтиазема после начала приема рифампицина. За пациентами, которые в дополнение к своему лечению дилтиаземом начинают или прекращают лечение рифампицином, должно осуществляться тщательное наблюдение.
Производные нитратов
Комбинированная терапия может привести к усилению гипотензивного эффекта и обморокам (аддитивный вазодилататорный эффект). Если пациент получает лечение антагонистами кальция, то при назначении производных нитратов их дозу необходимо увеличивать постепенно.
Одновременный прием с альфа-антагонистами может вызвать или усилить гипотензию. Сочетание дилтиазема с альфа-антагонистами должно рассматриваться только при мониторинге артериального давления.
При одновременном приеме дилтиазема гидрохлорида и мидазолама или алфентанила возможно удлинение послеоперационного периода после экстубации трахеальной трубки.
При одновременном приеме дилтиазема гидрохлорида и циметидина или ранитидина возможно увеличение уровня плазменных концентраций дилтиазема гидрохлорида. За пациентами, которые в дополнение к своему лечению дилтиаземом начинают или прекращают лечение антагонистами Н2-гистаминовых рецепторов, должно осуществляться тщательное наблюдение. В таких случаях может возникнуть необходимость скорректировать суточную дозу дилтиазема.
При одновременном приеме дилтиазема гидрохлорида и ингаляционных анестетиков в редких случаях может возникнуть гипотензия или брадикардия.
Дилтиазема гидрохлорид уменьшает клиренс нифедипина. В случае сопутствующей терапии показано тщательное наблюдение за пациентами и, возможно, снижение дозы нифедипина.
Одновременное применение с диазепамом может привести к снижению плазменных концентраций дилтиазема гидрохлорида, вероятно, с целью уменьшения резорбции.
Одновременное применение с ивабрадином противопоказано из-за дополнительного влияния дилтиазема на снижение частоты сердечных сокращений (см. раздел "Противопоказания"),
Поэтому дилтиазем не следует применять одновременно с вышеуказанными веществами без четких рекомендаций врача.
Примечание:
Особое внимание следует уделить пациентам после трансплантации.
Одновременное применение с дилтиаземом может привести к увеличению плазменных концентраций циклоспорина А. При длительном применении циклоспорина А и дилтиазема гидрохлорида (перорально), следует снизить дозу циклоспорина А из-за поддержания постоянных значений циклоспорина А в плазме крови. Дозу индивидуально снижают, под контролем концентрации циклоспорина А с помощью специальных методов (например, с помощью моноклональных антител).
Общая информация, которая должна быть принята во внимание
Из-за возможности возникновения аддитивного эффекта пациентам, принимающим дилтиазем совместно с другими лекарственными средствами, которые, как известно, влияют на сократимость сердца и/или проводимость импульсов, необходимо уделять особое внимание и проводить тщательное титрование дозы.
Дилтиазем метаболизируется с помощью CYP3A4. Увеличение плазменных концентраций можно заметить при одновременном применении с более сильным ингибитором CYP3A4.
Были зарегистрированы случаи значительного увеличения (менее чем в 2 раза) концентрации дилтиазема в плазме крови. Дилтиазем также является ингибитором изоформ CYP3A4. Совместное введение с другими субстратами CYP3A4 может привести к увеличению плазменных концентраций двух вводимых препаратов. Совместное введение CYP3A4 индукторов может привести к снижению концентрации дилтиазема в плазме крови.
Глюкокортикоиды (метилпреднизолон): ингибирование метаболизма метилпреднизолона (CYP3A4) и ингибирование Р-гликопротеина. За пациентами, принимающими метилпреднизолон, должен осуществляться соответствующий контроль. Может возникнуть необходимость скорректировать дозу метилпреднизолона.

Симптомы: брадикардия с или без изоритмической диссоциацией, выраженное снижение АД, переходящее в коллапс, нарушение атриовентрикулярной проводимости и даже остановка сердца, сердечная недостаточность, кардиогенный шок, асистолия, почечная недостаточность.
Лечение: специфического антидота нет, лечение зависит от клинических симптомов. Необходимо использовать все возможности первичного элиминирования, провести промывание желудка, вызвать рвоту и т.д., назначить активированный уголь, симптоматическая терапия.
Контролируются показатели жизненно важных функций, и корректируются в условиях интенсивной терапии, в следующих случаях:
- при AV блокаде II и III степени, брадикардии - в/в введение парасимпатолитические вещества (например, атропин 0,6-1,0 мг) или симпатомиметиков (например, орципреналин), возможно использование временного кардиостимулятора. При неудовлетворительной реакции - изопреналин;
- при артериальной гипотензии - необходимо разместить пациента в горизонтальное положение, чтобы компенсировать объем, при необходимости внутривенное введение симпатомиметиков (например, дофамин, добутамин, норадреналин);
- при сердечной недостаточности - внутривенное введение сердечных гликозидов, диуретиков, возможно катехоламинов (дофамин, добутамин). Гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны;
- при остановке сердца - наружный массаж сердца, искусственное дыхание, мониторинг ЭКГ, при необходимости использование кардиостимулятора или дефибрилляции. Вторичное элиминирование: непрерывный мембранный плазмаферез человеческим альбумином.